La popolazione in età riproduttiva con problemi di sterilità coniugale è circa il 15-20%. Tutte le coppie che non ottengono gravidanza nei termini di 12 - 24 mesi di regolari rapporti sessuali non protetti, costituiscono la popolazione delle coppie infertili. Circa il 18% dell’origine dell’infertilità è di natura sia maschile che femminile, mentre il restante 82% è distribuito in fattore maschile (21%), fattore femminile (57%) ed in altri fattori (4%).

Spermiogramma

L’esame del liquido seminale o spermiogramma è uno strumento investigativo fondamentale nello studio del fattore maschile nella coppia infertile. Nelle mani dell’andrologo lo spermiogramma rappresenta uno tra i primissimi approcci diagnostici della coppia infertile. Il risultato di questo semplice ed utile esame, se eseguito in base alle linee guida della Wordl Health Organization (WHO), permette di valutare la severità del fattore maschile e di individuare quali possano essere le prime opzioni terapeutiche nel percorso graduale della coppia verso la Procreazione Medicalmente Assistita (PMA): tentare ulteriormente di ottenere una gravidanza spontanea con rapporti mirati non protetti, oppure procedere con tecniche di I livello (inseminazioni intrauterine) o tecniche di II o III livello ( FIVET, ICSI iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo con gameti maschili ottenuti dal liquido seminale o dal tessuto testicolare, TESE ) nell’ambito della PMA.

Per eseguire correttamente l’esame del liquido seminale è fondamentale assicurarsi che:

• il paziente abbia rispettato da 4 a 6 giorni di astinenza prima della raccolta del campione da esaminare.
• la raccolta sia avvenuta tramite masturbazione in contenitore sterile, privo di sostanze dannose per il liquido seminale
• il campione sia stato consegnato al laboratorio entro 1 ora dalla raccolta
• il campione non abbia subito drastici sbalzi di temperatura durante il trasporto

I parametri principali di uno spermiogramma sono sinteticamente quattro:

1. concentrazione,
2. motilità di tipo a e b,
3. morfologia spermatica in base ai criteri del WHO
4. esito del test di capacitazione.

La valutazione dei tre parametri, concentrazione, motilità e morfologia spermatica, nella maggior parte dei casi è indicativa della patogenesi dell’infertilità maschile, d’altro canto in taluni casi può fallire. In questi ultimi casi l’analisi del liquido seminale dovrebbe essere ampliata con altri test, atti a migliorare la valutazione del campione. E’ consigliabile comunque selezionare i pazienti in cui eseguire i test più specialistici ed eseguirli solo nel caso in cui si ritenga che il risultato di tali test modificherà o migliorerà il percorso clinico-diagnostico nel trattamento dell’infertilità.

Il risultato del test di capacitazione è fondamentale per verificare direttamente quale sia la reale frazione di spermatozoi di un campione in grado di attivarsi e di partecipare al processo della fertilizzazione vero e proprio, in vivo ed in vitro: è un indicatore fondamentale del potenziale fertilizzante maschile ed è adiuvante nella scelta del tipo di tecnica di inseminazione da utilizzare in un ciclo PMA (Fivet convenzionale o ICSI).

IUI: inseminazione intrauterina

L’inseminazione intrauterina omologa è la tecnica più semplice (I livello) di Procreazione Medicalmente Assistita.

Consiste nella introduzione di liquido seminale opportunamente preparato all’interno della cavità uterina, utilizzando una cannula che permette il passaggio indolore attraverso il canale cervicale. Lo scopo della IUI è di incrementare la densità di gameti nel sito dove avviene la fecondazione.

I fattori che vengono normalmente valutati per un corretto accesso alla IUI sono:

• anni di ricerca di una gravidanza;
• parametri seminali (assenza di sub fertilità maschile di grado severo);
• situazione tubarica (funzionalità tubarica conservata).

Questa procedura richiede:

• eventuale assunzione da parte della paziente di farmaci per la crescita follicolare multipla di durata variabile tra i 7 e 10 gg
• monitoraggio ecografico e/o ormonale della crescita follicolare per definire i dosaggi farmacologici (in caso sia prevista la stimolazione ormonale) e il momento preciso della IUI
• trasferimento in utero per via transvaginale degli spermatozoi trattati tramite un sottile catetere.

L’inseminazione intrauterina è indicata nei casi di:

• infertilità idiopatica
• sub fertilità maschile di grado lieve-moderato (difetti anatomici del pene, l’impotenza, forme di dispermia, ipospermia ed eiaculazione retrograda)
• endometriosi di I e II stadio
• ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati
• patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale semplice
• fattore cervicale
• fattore tubarico monolaterale

La IUI viene eseguita in regime ambulatoriale, è indolore e non richiede particolari accorgimenti successivi da parte della donna.

FIVET - Fecondazione in vitro e trasferimento embrionale

La FIVET è una tecnica di II livello e prevede l’incontro, in vitro, tra i gameti femminili ottenuti mediante aspirazione trasvaginale del liquido follicolare e quelli maschili ottenuti in seguito alla preparazione del campione di liquido seminale. Gli embrioni ottenuti a seguito della fecondazione ovocitaria vengono trasferiti nella cavità uterina dopo 2 o 3 giorni dal prelievo dei gameti.

Le indicazioni principali per la FIVET sono:

• patologia tubarica
• fattore maschile di grado lieve o moderato
• endometriosi
• prematura riduzione della riserva ovarica
• ripetuti fallimenti di inseminazioni intrauterine
• infertilità idiopatica

La tecnica FIVET prevede alcune fasi di preparazione:

• Stimolazione ovarica
• Prelievo ovocitario
• Raccolta e preparazione del liquido seminale
• Fecondazione in vitro degli ovociti
• Coltura e trasferimento embrionale.

ICSI - Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo

La ICSI è una tecnica di II livello e prevede l’inserimento di un singolo spermatozoo selezionato direttamente all’interno del citoplasma ovocitario.

Le indicazioni principali per la ICSI sono: fattore maschile di grado severo (nello specifico).

Le fasi di preparazione della ICSI non sono differenti da quelle di un ciclo di FIVET tradizionale, tranne per ciò che riguarda le procedure di laboratorio.

TESE: prelievo chirurgico degli spermatozoi tramite biopsia testicolare

L’intervento di TESE consiste nel prelevare piccolissimi frammenti di tessuto testicolare in uno o entrambi i testicoli. Questo intervento si può eseguire in anestesia locale.

Questa tecnica viene indicata in caso di azoospermia ostruttiva quando l’aspirazione percutanea (TESA) fallisce o non è conveniente o in caso di azoospermia secretoria.

Crioconservazione dei gameti maschili (spermatozoi)/ biopsie testicolari

La crioconservazione degli spermatozoi è una tecnica volta a garantire conservazione dei gameti maschili per quei pazienti che devono sottoporsi a cure radio-chemioterapiche che possono compromettere irreversibilmente la produzione di spermatozoi vitali. Questa tecnica può essere rivolta anche a pazienti che hanno una severa alterazione dei parametri del liquido seminale (severa oligoastenoteratospermia) per garantire la conservazione degli spermatozoi in caso di peggioramento della capacità riproduttiva nel tempo.

Questa tecnica consente inoltre di crioconservare gli spermatozoi ottenuti chirurgicamente dal testicolo o dall’epididimo al fine di evitare al paziente di sottoporsi ad intervento chirurgico per ogni ciclo di fecondazione assistita affrontato.

Gli spermatozoi eventualmente recuperati possono essere utilizzati per la crioconservazione e/o la fecondazione con tecnica ICSI.

Crioconservazione dei gameti femminili (ovociti) e degli embrioni

La crioconservazione degli ovociti è una tecnica che permette di conservare mediante congelamento, gli ovociti prodotti in soprannumero durante il trattamento.

Il vantaggio della crioconservazione degli ovociti umani è che permette di superare i problemi etici, morali e religiosi della crioconservazione degli embrioni. Inoltre, la crioconservazione degli ovociti permette di utilizzare tutti gli ovociti recuperati e quindi di ridurre il numero di induzioni della crescita follicolare multipla (ICFM) e di prelievi ovocitari.