Sterilità di coppia

infert.Per sterilità di coppia si intende l’assenza di concepimento dopo un anno di rapporti
non protetti. Può essere classificata come:

  • Sterilità Primaria se non si è mai verificato un concepimento.
  • Sterilità Secondaria se l’incapacità di procreare compare dopo uno o più concepimenti.

Si definisce “infertilità” l’incapacità di generare un feto vitale.

CAUSE DI INFERTILITÀ MASCHILE

Le cause principali di infertilità maschile si possono dividere in ormonali, testicolari, e post-testicolari.

Cause ormonali: una ridotta produzione di ormoni sessuali a livello testicolare può essere dovuta ad una  alterazione ipotalamica o ipofisaria con riduzione di FSH e LH (Ipogonadismo ipogonadotropo), o a un deficit testicolare.

Cause testicolari: possono essere sia congenite che acquisite. Fra quelle congenite ricordiamo il criptorachidismo. Fra le cause acquisite le principali sono il varicocele, le
infezioni e le infiammazioni uro-genitali. Le cause testicolari sono la causa più frequente e riguardano circa il 60% dei maschi.

Cause post-testicolari: rientrano in questa categoria i casi di infertilità dovuti a un
problema nel passaggio degli spermatozoi dal testicolo, dove vengono prodotti, all’esterno.
Questa causa di infertilità maschile riguarda il 30% degli uomini.

DIAGNOSI DI STERILITÀ DI COPPIA

spermatUna corretta diagnosi di sterilità maschile prevede un’accurata ed approfondita anamnesi, uno scrupoloso esame obiettivo e l’esecuzione di specifici esami di laboratorio e strumentali.

Le principali indagini diagnostiche in campo maschile prevedono l’esecuzione di
spermiogramma e spermiocultura, ovvero la valutazione di numero, motilità e morfologia
degli spermatozoi e l’identificazione della presenza di eventuali germi patogeni in grado di
alterare queste caratteristiche.

Altri test specifici che si possono eseguire sono i seguenti.

Test di capacitazione: meglio definito processamento del liquido seminale, serve a valutare se il liquido seminale è idoneo all’inseminazione intrauterina oppure alla ICSI. E’ un trattamento che viene effettuato sul liquido seminale con lo scopo di selezionare un campione contenente un’alta percentuale di spermatozoi morfologicamente normali e mobili, privi di detriti e spermatozoi morti.

Analisi della frammentazione del DNA: permette di evidenziare tramite la tecnica Tunel la presenza di rotture del materiale genetico contenuto all’interno dello spermatozoo; maggiore è il numero di frammentazioni riscontrate e minore è la probabilità di riuscire a concepire sia spontaneamente che con le tecniche di riproduzione assistita.

Ecografia e Doppler scrotale: permette di evidenziare la struttura dei testicoli ed eventuali anomalie; il doppler è importante perché consente di individuare un eventuale varicocele e di verificarne l’entità.

Biopsia testicolare: si esegue soprattutto nel caso in cui dallo spermiogramma risulti una azoospermia, per verificare se questa sia dovuta ad una ostruzione delle vie spermatiche.

VARICOCELE

varicoceleIl varicocele è una dilatazione delle vene del testicolo, o più precisamente del principale
circolo venoso del testicolo (la vena gonadica) che determina una alterazione circolatoria
locale del testicolo e di conseguenza un danno al testicolo stesso. E’ una delle cause più frequenti di sterilità maschile.

Quali sono i sintomi di varicocele?

  1. Nessun sintomo: è la situazione più comune; il varicocele si riscontra per caso in corso di visita eseguita per altro motivo.
  2. Dolore al testicolo: il testicolo si presenta pesante e dolente soprattutto quando si sta all’impiedi per molte ore o si fa uno sforzo fisico.
  3. Infertilità: spesso l’infertilità è il sintomo di esordio; la coppia inizia le indagini per infertilità e si riscontra un varicocele.

Come si fa a riconoscere un varicocele?

  1. Attraverso una visita che documenta una dilatazione delle vene del testicolo; la visita deve essere fatta anche in piedi e sotto ponzamento.
  2. Una eventuale ecografia testicolare con ecocolordoppler nei casi dubbi.
  3. Un esame del liquido seminale è sempre necessario una volta scoperto un varicocele per verificare se c’è una alterazione e di che grado; una alterazione del liquido seminale è presente nel 70-80% dei casi.

I meccanismi del danno testicolare

Il varicocele si sviluppa a causa dell’inversione di flusso nella vena gonadica. L’inversione di flusso determina a livello testicolare un aumento della temperatura, un ristagno venoso, una riduzione dell’ossigeno e secondo alcuni anche reflusso di sostanze tossiche per il testicolo provenienti dal surrene e dal rene.

I meccanismi cellulari e molecolari attraverso i quali si realizza il danno della spermatogenesi sono:

  1. incremento dell’apoptosi vale a dire incremento della morte cellulare programmata;
  2. aumento dello stress ossidativo vale a dire dei radicali liberi a livello del testicolo;
  3. danno al DNA: frammentazione del DNA (vedi articolo integrale a fondo pagina).

Il varicocele è causa di infertilità?

La grande maggioranza degli studi riconosce che il varicocele è causa di infertilità. Lo studio più grande a riguardo, condotto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità in 24 paesi, ha dimostrato che il varicocele era molto più presente negli infertili (25,4%) rispetto alla popolazione generale (11,7%). Le linee guida delle maggiori associazioni medico-scientifiche riportano che il varicocele è la principale causa di infertilità nella coppia.

Il varicocele riduce gli ormoni sessuali?

Oltre a creare un danno sulla produzione degli spermatozoi, il varicocele crea un danno anche sulla parte del testicolo che produce gli ormoni sessuali, vale a dire le cellule di Leydig? Esistono pochi studi a riguardo ma sono quasi tutti concordi nel considerare il varicocele come fonte di danno e la correzione del varicocele si è accompagnata ad un miglioramento del varicocele.

Il varicocele deve essere operato in tutti i casi?

La risposta è no. Esistono dei casi in cui il varicocele non provoca un danno rilevante del liquido seminale. Questi casi possono essere seguiti nel tempo con degli esami del liquido seminale ed operati solo se insorge un danno significativo o compaiono disturbi dolorosi.

Quando deve essere operato un varicocele?

Indicazioni all’intervento condivise:

  • quando determina un dolore testicolare;
  • nel giovane adulto quando sia presente una alterazione del liquido seminale;
  • negli adolescenti quando ci sia un alterato sviluppo del testicolo colpito rispetto a quello non colpito.

Indicazioni all’intervento su cui ancora si discute.

Le indicazioni su cui ancora si discute riguardano la correzione del varicocele nella coppia infertile e la correzione di varicoceli di piccolo grado.

Nella coppia infertile: anche se la maggior parte degli studi pubblicati riportano gravidanze in oltre il 30% dei soggetti operati ed un miglior risultato sia in termini di gravidanze che di miglioramenti del liquido seminale ci sono studi che riportano percentuali inferiori e nessun beneficio in termini di gravidanze con i non operati; i fautori dell’intervento obiettano che nei casi in cui non si verificano gravidanze il miglioramento della qualità del liquido seminale prodotto dall’intervento migliora i risultati delle procedure di fecondazione assistita; al momento le principali associazioni medico-scientifiche del settore non sono concordi sull’intervento.

Nel varicocele di piccolo grado o subclinico (visto cioè soltanto con l’ecografia e non confermato alla visita) c’è una tendenza prevalente a non operare in quanto si ritiene poco importante ai fini del danno anche se esistono svariati studi che affermano il contrario.

Conclusioni

Il varicocele è causa di infertilità secondo la gran parte degli studi e delle società scientifiche specialistiche.  Non tutti i casi di varicocele vanno operati: esistono dei casi in cui il varicocele non provoca danno rilevante della fertilità e quindi si può semplicemente seguire nel tempo.

Il varicocele è una patologia in cui esistono molti aspetti condivisi ed altri ancora in discussione; in questa relazione sono stati segnalati gli aspetti condivisi e quelli non condivisi del varicocele alla luce delle linee guida internazionali allo scopo di fornire informazioni solide ai lettori perchè possano scegliere con consapevolezza e mettere nelle mani che riterranno più adatte la propria salute, il proprio benessere ed il proprio futuro.