Calcolosi reno-ureterale

ColicaRenale06Il calcolo è una massa solida formata dalla aggregazione di cristalli che possono essere presenti nelle urine. I cristalli, aggregandosi, crescono di dimensioni formando i calcoli che possono essere di grandezza molto variabile, da un granello di sabbia ad una pallina da golf.

Nel 70-80% dei casi i calcoli sono costituiti dal solo calcio ossalato o da calcio ossalato insieme al calcio fosfato.

Nel 10-15% dei casi i calcoli urinari sono costituiti da fosfato di ammonio e magnesio (struvite). Tali calcoli sono correlati ad infezioni delle vie urinarie.

Nel 10-15% dei casi sono costituiti da acido urico. Vi sono infine i calcoli di cistina (1% dei casi).

La calcolosi renale (o nefrolitiasi) è una delle patologie più comuni. Si stima che circa il 10% della popolazione abbia avuto nel corso della propria vita un episodio di calcolosi urinaria. Gli uomini sono colpiti più frequentemente rispetto alle donne. La prevalenza di nefrolitiasi aumenta notevolmente dopo i 40 anni e continua ad aumentare fino ai 70 anni.

La calcolosi renale (o nefrolitiasi) non causa abitualmente alcun disturbo fino a quando non intervengono complicanze. Il dolore pertanto può mancare anche per calcoli molto voluminosi che ostruiscano in parte o completamente le vie urinarie.

Talvolta invece si ha dolore con sensazione di peso doloroso nella regione lombare che si può irradiare verso l’inguine. Il calcolo, danneggiando la mucosa urinaria può determinare microematuria (sangue che si evidenzia solamente all’esame delle urine). Talvolta invece il dolore è particolarmente intenso e si manifesta la classica “colica renale”. Abitualmente la colica renale è causata dal passaggio del calcolo dal rene all’uretere.

Il dolore, spesso violentissimo, inizia nella regione lombare corrispondente a quella del rene colpito, e si irradia in avanti verso i genitali. Può essere accompagnato da nausea e vomito. Può durare poche ore o può ripetersi anche per molti giorni se il calcolo continua a muoversi. E’ spesso accompagnato da macroematuria (sangue nelle urine che si evidenzia anche ad occhio nudo). Può essere infine presente pollachiuria (frequente emissione di piccole quantità di urine) e disuria (difficoltà nell’urinare). Questi sintomi si possono presentare quando un calcolo passa dall’uretere in vescica.

Le complicanze più rilevanti della nefrolitiasi sono la ostruzione urinaria con dilatazione delle vie urinarie a monte (idronefrosi) e le infezioni delle vie urinarie.

La idronefrosi può causare colica renale, a volte solo dolore sordo, a volte non essere accompagnata da alcun disturbo. In quest’ultimo caso il paziente non se ne rende conto e ne possono derivare seri danni al rene fino alla perdita irreversibile dello stesso, ostruito dai calcoli, in caso di mancato intervento.

Le infezioni delle vie urinarie sono tanto più frequenti quanto più voluminoso è il calcolo. Sono difficili da eradicare in quanto i germi si nascondono all’interno del calcolo, dove più difficilmente possono essere raggiunti e distrutti dagli antibiotici.

L’ecografia consente di rilevare la maggior parte dei calcoli, per la presenza del caratteristico cono d’ombra posteriore. Utile è altresì la radiografia diretta dell’addome che consente di distinguere i calcoli radio-opachi.  Vi è poi la urografia, spesso necessaria per un accurato iter diagnostico. Essa però richiede l’iniezione di un mezzo di contrasto in vena che, sia pur raramente, può essere allergizzante. La TAC spirale è l’indagine di elezione perché è precisa e non richiede l’iniezione di mezzo di contrasto per diagnosticare la calcolosi.

I calcoli si formano nei reni ma si possono riscontrare anche negli ureteri ed in vescica.

TRATTAMENTO DELLA CALCOLOSI RENO-URETERALE

Litotripsia extracorporea ad onde d’urto (ESWL)

Di primaria importanza è la ESWL, tecnica che ha consentito di ridurre notevolmente il ricorso alla chirurgia tradizionale. E’ la tecnica più comunemente utilizzata per il trattamento della calcolosi.

E’ una tecnica che si basa sulla produzione di onde d’urto (da parte di un apparecchio chiamato litotritore) per colpire e distruggere il calcolo. Le onde d’urto del litotritore, dopo aver attraversato la cute ed i tessuti molli, colpiscono il calcolo frantumandolo in frammenti più piccoli che sono eliminati spontaneamente con le urine in un tempo che può variare da pochi giorni fino a circa 1 mese.

Quando i frammenti attraversano le vie urinarie possono provocare dolore che talvolta può essere lieve ma altre volte anche molto intenso (colica renale).

Spesso si inserisce nell’uretere un tubicino chiamato stent per aiutare i frammenti a passare e proteggere il rene.  Alcune volte sono necessarie 2 o più sedute di litotripsia per eliminare tutti i frammenti del calcolo. I tempi di ricovero sono molto brevi: spesso la ESWL si effettua in Day Hospital. Si può solitamente tornare alla normale attività entro pochi giorni.  Per “puntare” il calcolo si utilizza la radiografia, la ecografia o ancora meglio entrambe le metodiche.

Basandosi esclusivamente sulle dimensioni del calcolo, l’ESWL è indicata come metodica di prima scelta nelle calcolosi renali di diametro inferiore a 2 cm.  La probabilità di successo è superiore all’84% per calcoli inferiori ad 1 cm e del 77% per calcoli tra 1 e 2 cm: maggiore è la dimensione del calcolo e minore è la probabilità di eliminazione dei frammenti con necessità di più trattamenti di ESWL o di altre manovre terapeutiche.

Basandosi esclusivamente sulla sede del calcolo, la ESWL è indicata per i calcoli situati nella pelvi renale (percentuale di successo dell’80%), per i calcoli dei calici superiori (percentuale di successo del 75%) mentre è meno indicata per i calcoli dei calici inferiori (percentuale di successo di circa il 50%).

Basandosi sulla composizione del calcolo, la ESWL è maggiormente indicata per i calcoli di calcio-ossalato e struvite (successo nell’80% dei casi) rispetto a cistina e brushite (successo in circa il 50% dei casi). Questi ultimi sono molto più duri e resistenti al trattamento.

I calcoli di acido urico possono essere invece sciolti mediante farmaci specifici e non dovrebbero essere sottoposti a ESWL.

Gli effetti collaterali sono dovuti principalmente al passaggio delle onde d’urto attraverso i tessuti e secondariamente alle complicazioni in seguito alla frammentazione dei calcoli.

In seguito all’effetto contusivo (provocato dalle onde d’urto) sul rene si possono formare ematomi (nel 25% dei casi) e versamenti intorno al rene (nel 30% dei casi). Tali alterazioni di solito regrediscono dopo alcuni mesi.  Dopo la ESWL può verificarsi presenza di sangue nelle urine (ematuria) che perdura per alcuni giorni: il grado di emorragia è strettamente correlato al numero di onde d’urto ed alla loro potenza.

La litotripsia extracorporea può altresì causare una lieve riduzione della funzione renale: è stato valutato che a 3 giorni dal trattamento vi è una riduzione del 5% della funzionalità renale nel rene trattato, legata alla ischemia indotta dalle onde d’urto.  Queste alterazioni tendono però a normalizzarsi nell’arco di qualche settimana.

In conclusione, la ESWL, pur avendo radicalmente migliorato l’approccio al trattamento della calcolosi urinaria, non può essere considerata una tecnica priva di effetti collaterali e dovrebbe essere eseguita solo se sussistano specifiche indicazioni al suo utilizzo.

Trattamenti Endourologici

Le tecniche endourologiche nel trattamento della calcolosi urinaria sono quelle metodiche che consentono di giungere al rene ed all’uretere e di effettuare interventi terapeutici mediante strumenti (nefroscopio o ureteroscopio) introdotti o dalla schiena (nefroscopio) o per via endoscopica attraverso il meato urinario (ureteroscopio). Presentano indubbi vantaggi rispetto alla chirurgia tradizionale: consentono una più rapida guarigione delle ferite, meno giorni di degenza in Ospedale, consistente riduzione delle spese mediche.

La ureterorenoscopia, dopo la litotripsia extracorporea (ESWL) è la tecnica più comunemente adottata per la rimozione dei calcoli ureterali.  L’ureteroscopio viene introdotto dall’esterno nel paziente anestetizzato (anestesia spinale o generale), passa attraverso l’uretra, la vescica fino a giungere all’uretere.

Esso consente di individuare il calcolo all’interno dell’uretere e di rimuoverlo attraverso apposite pinze che si introducono al suo interno.  Ma questo è possibile solo per calcoli fino a 5 mm di diametro. Quelli più grandi devono essere frantumati.

L’urologo inserisce all’interno dello ureterorenoscopio una specifica sonda che bombarda il calcolo giungendovi a stretto contatto (litotripsia intracorporea), frantumandolo e ottenendo risultati spesso molto soddisfacenti. Esistono diversi sistemi di bombardamento:

  1. ad ultrasuoni
  2. elettroidraulico (più economico ma più dannoso sulla mucosa ureterale)
  3. laser (ottimi risultati ma dai costi molto elevati)
  4. balistico (ottimi risultati, costi contenuti ma con il rischio di spingere i calcoli dall’uretere nel rene).

Il suo campo di applicazione riguarda i calcoli posizionati nell’uretere, che sono quelli potenzialmente più pericolosi potendo comportare una ostruzione delle vie urinarie.

In base alle linee guida dell’Associazione Europea di Urologia mentre la calcolosi dell’uretere superiore deve essere trattata primitivamente con la ESWL, quella dell’uretere inferiore deve essere trattata preferibilmente mediante ureterorenoscopia.

stenosi uretra 1Le complicanze sono rare (5-10% dei casi). La più frequente è certamente la perforazione dell’uretere. Altre complicanze meno gravi sono le stenosi (restringimenti) dell’uretere. I risultati sono soddisfacenti. La calcolosi dell’uretere inferiore si risolve in circa il 90% dei casi mentre quella dell’uretere superiore in circa il 70%.

 

Il trattamento percutaneo (PCNL)

Nella PCNL, che viene generalmente praticato in anestesia generale, l’urologo effettua una incisione sulla cute della schiena, in corrispondenza del rene, e crea un tunnel che dalla schiena giunge direttamente al rene.

Usando uno strumento chiamato nefroscopio il calcolo è prima localizzato e poi rimosso. Con i nuovi nefroscopi a fibre ottiche, semirigidi e di calibro minore si è ottenuto un miglioramento dei risultati con minori complicanze.

Calcoli non molto voluminosi possono essere rimossi mediante apposite pinze. Quelli più grandi devono essere invece frantumati. In questo caso l’urologo inserisce all’interno del nefroscopio una specifica sonda che bombarda il calcolo giungendovi a stretto contatto (litotripsia intracorporea). Il calcolo viene così frantumato e poi rimosso meccanicamente con le pinze o espulso spontaneamente con le urine.

Generalmente necessitano alcuni giorni di ricovero prima che il paziente possa essere dimesso. Spesso viene applicato, durante il processo di guarigione, un piccolo tubo nefrostomico che parte dal rene ed arriva alla superficie esterna per consentire l’eventuale deflusso delle urine in caso di necessità.

Le principali complicanze della PCNL sono sanguinamento sia durante che dopo la manovra (9% dei casi), urosepsi e raramente la perforazione della pelvi renale.

E’ una tecnica di elevata efficacia, qualsiasi sia la sede del calcolo, con una percentuale di successo del 93% per la pelvi renale, del 93% per i calici superiori e del 92% per i calici inferiori.

In conclusione la PCNL, grazie ai progressi tecnologici dello strumentario endoscopico, sempre più miniaturizzato, in mani esperte offre eccellenti risultati con poche complicanze.

Chirurgia Tradizionale

Attualmente, il ruolo della chirurgia tradizionale (chirurgia a cielo aperto) nella calcolosi urinaria è marginale. Infatti, la possibilità di effettuare la litotripsia extracorporea o, quando non è possibile, la possibilità di ricorrere alle tecniche endourologiche, consente fortunatamente di evitare molto spesso la chirurgia “a cielo aperto”.  Attualmente non più del 5% dei calcoli urinari è trattato mediante chirurgia tradizionale.

Intervento chirurgico a cielo aperto: Dopo la anestesia generale il chirurgo pratica una incisione nella cute ed apre il bacinetto renale o l’uretere in modo che il calcolo possa essere rimosso manualmente. Il successo nella calcolosi a stampo è di circa il 90-95%.

Poiché la chirurgia a cielo aperto è una operazione maggiore, per la guarigione dall’intervento sono necessarie da 4 a 6 settimane.

Il più serio fattore che depone contro questo tipo di chirurgia è il fatto che la chirurgia a cielo aperto della calcolosi urinaria può essere effettuata una sola volta, o al massimo due volte senza che permangano significativi danni renali.

E’ stato stimato che ogni volta che il chirurgo interviene effettuando una incisione sul rene vi è una perdita di circa il 20% della sua funzione.